joomla
ГЛОБАЛЬНИЙ БЮДЖЕТ ЯК МЕТОД ФІНАНСУВАННЯ ВИДАТКІВ НА ОХОРОНУ ЗДОРОВ'Я
Юридична Україна

У пропонованій статті розглядається один із методів фінансування видатків на охоро­ну здоров’яГлобальний Оксана Солдатенко,

Кандидат економічних наук, доцент, директор НДІ фінансового права

Національного університету ДПС України та НАПрН України

Бюджет — з погляду науки фінансового права. Узагальнено особливості методу глобального бюджету та розглянуто механізм його формування, узгодження і затвердження.

Ключові слова: глобальний бюджет, видатки на охорону здоров’я.

 

Особливості методу глобального бюджету*

Серед методів фінансування видатків на охорону здоров’я дедалі частіше у на­укових публікаціях згадується глобаль­ний бюджет. Про нього йдеться у працях В. Лехан [1], В. Рудого, А. Малагардіса [2]. На достатньому теоретичному рівні розкрито сутність глобального бюджету у статті 3. Лободіної [3], проте у ній основну увагу приділено розробці матриці статей витрат закладу охорони здоров’я з ураху­ванням економічного аспекту. У працях вітчизняних учених-юристів, зокрема фа­хівців у галузі фінансового права, гло­бальний бюджет як метод фінансування видатків не згадується. У пропонованій статті поставлено за мету проаналізувати метод глобального бюджету з погляду са­ме науки фінансового права.

У ст. 90 Основ законодавства України про охорону здоров’я зазначено, що дер­жавні та комунальні заклади охорони здоров’я мають право використовувати глобальний бюджет як метод перспек­тивної оплати для покриття надання ме­дичних послуг населенню. Глобальним бюджетом прийнято вважати ліміт ви­датків закладу охорони здоров’я, який складається на фінансовий рік і забезпе­чує контроль видатків у межах загальної суми, що виділяється на бюджетну про­граму, види послуг чи окремому закладу охорони здоров’я.

Глобальний бюджет — це спосіб опла­ти стаціонарної допомоги, при якому внаслідок переговорів заклад охорони здоров’я отримує від фінансуючої сторо­ни під узгоджений обсяг медичних по­слуг, відповідно до стандартів їх якості, фіксований річний бюджет, розмір якого не залежить від ресурсних показників та потужності медичного закладу [4]. Євро­пейські країни широко застосовують за­значений метод, зокрема він використо­вується у Німеччині, Франції, Італії.

Фінансування лікувально-профілак­тичних закладів за методом глобального бюджету може здійснюватися за рахунок бюджетних коштів (державного і місце­вих бюджетів), коштів фондів обов’язко­вого соціального медичного страхування, коштів фондів добровільного медичного страхування та інших джерел у встанов­леному законом порядку.

Щорічні видатки відповідних бюджетів на відшкодування витрат, понесених за­кладами охорони здоров’я у зв’язку з на­данням медичної допомоги, визначаються на основі її прогнозованих обсягів у по­рядку, встановленому Кабінетом Міні­стрів України.

Глобальний бюджет для надання пер­винної медико-санітарної допомоги містить основну частину, яка розраховуєть­ся з урахуванням кількості населення, що обслуговується (подушний норма­тив), та фонд матеріального стимулюван­ня закладів охорони здоров’я чи лікарів, які надають первинну медико-санітарну допомогу. Загальна сума фінансування розраховується відповідно до методики і порядку, встановлених Міністерством фінансів України на основі чисельності обслуговуваного населення. Фонд мате­ріального стимулювання закладів охоро­ни здоров’я і лікарів, які надають пер­винну медико-санітарну допомогу, розподіляється на основі показників їх діяльності у порядку, визначеному цен­тральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я.

Глобальний бюджет для надання вто­ринної і третинної медико-санітарної до­помоги формується відповідно до узгодже­них обсягів і стандартів надання медичної допомоги населенню адміністративно-те­риторіальних одиниць з урахування демо­графічних, епідеміологічних та соціально - економічних факторів, що впливають на попит у сфері охорони здоров’я.

При використанні методу глобального бюджету важливо враховувати, що мінімальний розмір заробітної плати ме­дичних працівників не може бути ниж­чим, ніж посадові оклади (ставки) заро­бітної плати для відповідних категорій працівників бюджетних установ охорони здоров’я, затверджених Кабінетом Міні­стрів України.

У нашій державі фінансування за мето­дом глобального бюджету вже апробовано в рамках реалізації проекту ЄС ТАСІС «Фінансування та управління у сфері охо­рони здоров’я». Так, за період його ре­алізації, починаючи з 2004 року, у Золо- чівському районі Харківської області передано до спільної власності територі­альних громад району всі заклади охоро­ни здоров’я (центральну районну лікар­ню, амбулаторії загальної практики — сімейної медицини, фельдшерсько-аку­шерські пункти), а районній державній адміністрації надані окремі повноваження щодо управління майном закладів охоро­ни здоров’я сільської місцевості на основі права комунальної власності, у зв’язку з чим видатки на функціонування цих уста­нов об’єднано на рівні району без їх розпо­ділу по селищних та сільських радах, тоб­то було сформовано єдиний глобальний бюджет. Створений відділ охорони здо­ров’я районної державної адміністрації взяв на себе функції сторони—платника вартості медичних послуг, який забезпе­чує зовнішній контроль їх якості; з бю­джетної установи на комунальне некомер - ційне підприємство змінено господарсько- правовий статус закладу охорони здоров’я. Це дозволило отримати певну управлін­ську та фінансову самостійність і можли­вість гнучко та оперативно вирішувати проблемні питання.

До складу такого підприємства увій­шла нова організаційна структура — «Центр первинної медичної допомоги», який об’єднав мережу дільниць сімейної медицини та фельдшерсько-акушерських пунктів. Укладений договір між замовни­ком медичних послуг в особі відділу охо­рони здоров’я райдержадміністрації та лікарнею як їх постачальником практич­но реалізував контрактні відносини у сфе­рі охорони здоров’я області та дозволив запровадити нові принципи забезпечення галузі фінансовими ресурсами за рахунок переходу від жорсткого постатейного кош­торису до глобального бюджету.

Як показали результати зазначеного проекту, через реалізацію перерахованих заходів можна створити умови для мак­симально ефективного управління дер­жавними (місцевими) фінансами відпо­відно до пріоритетів державної політики, сутність якої полягає у зміщенні акцен­тів бюджетного процесу від «управління бюджетними ресурсами (витратами)» до «управління результатами», що передба­чає підвищення відповідальності та роз­ширення самостійності учасників бю­джетного процесу й адміністраторів бю­джетних коштів.

У межах концепції «управління ресур­сами» бюджет формується шляхом індек­сації витрат, що склалися, із детальним розбиттям їх по статтях бюджетної кла­сифікації, де при дотриманні жорстких бюджетних обмежень забезпечується зба­лансованість бюджету і виконання бю­джетних показників. Водночас очікувані результати бюджетних витрат не обґрун­товуються, а управління бюджетом зво­диться до контролю відповідності фак­тичних і планових показників.

У рамках концепції «управління ре­зультатами» бюджет формується виходя­чи з цілей і планованих результатів дер­жавної політики. Тут бюджетні асигну­вання мають чітку прив’язку до функцій (послуг, видів діяльності), при їх плану­ванні основна увага звертається на обґрун­тування кінцевих результатів у межах бю­джетних програм. Такий підхід дозволяє встановлювати довгострокові перехідні ліміти асигнувань з їх щорічним коригу­ванням у рамках середньострокового фінансового плану. Формування глобаль­ного бюджету на виконання певних функ­цій і програм здійснюється адміністрато­рами бюджетних коштів, що сприяє оптимізації використання ресурсів (персо­налу, устаткування, приміщень тощо). Пріоритет віддається внутрішньому кон­тролю, відповідальність за ухвалення рішень делегується на нижні рівні. Про­водиться моніторинг і подальший зовніш­ній аудит фінансів і результатів діяльно­сті, а оцінка діяльності адміністраторів бюджетних коштів здійснюється відповід­но до досягнутих результатів.

Узагальнюючи особливості методу гло­бального бюджету, зазначимо: по-перше, величина оплати медичної допомоги вста­новлюється угодою між фінансуючою сто­роною і медичним закладом (лікарнею) до моменту надання допомоги, тобто опла­чується узгоджений обсяг допомоги; по-друге, зобов’язання фінансуючої сторо­ни обмежуються певним періодом часу, зазвичай календарним фінансовим роком; по-третє, медичний заклад може самостій­но використовувати частину фонду еконо­мії коштів, що виникає в результаті пере­несення необґрунтованих випадків госпі­талізації зі стаціонару в амбулаторну лан­ку; по-четверте, встановлюються можливі відхилення фактичних обсягів від плано­вих, у межах яких виплачується узгодже­на сума — як у разі перевищення плано­вих обсягів, так і при їх недовиконанні і, по-п’яте, за межами допустимих відхи­лень стаціонарна допомога оплачується за нижчими ставками (як за недовиконання, так і за перевиконання планових обсягів).

Таким чином, глобальний бюджет розраховується виходячи з результатів діяльності стаціонару, виражених в об­сязі послуг, що надаються. Обсяг кош­тів, які надаються медичному закладу, не залежить від її ліжкового фонду або інших ресурсних показників. Лікарня не бере на себе ніяких зобов’язань щодо потужностей. Узгоджений обсяг медич­ної допомоги виконується на основі влас­ного плану, із залученням тих ресурсів, які для цього необхідні. Отже, головна відмінність методу глобального бюджету від інших методів оплати стаціонарної допомоги полягає в тому, що оплата та­кої допомоги здійснюється не за фактом її надання, а на основі розробленого і узгодженого замовлення на певний обсяг допомоги. При такому підході стаціонар може розраховувати на оплату тільки за­мовлених видів допомоги в межах допус­тимих відхилень.

Глобальний бюджет у контексті функціонування страхової медицини

У випадку функціонування страхової медицини формування глобального бю­джету є методом узгодження економіч­них інтересів страховика і медичного за­кладу (лікарні). Підтвердити цю тезу можна тим, що до початку календарного (фінансового) року медичні заклади роз­робляють варіанти глобального бюджету і на цій основі формують плани-заявки на надання стаціонарної допомоги. У та­ких планах-заявках, крім переліку нозо­логії, що медичні заклади готові прий­няти, пропонують варіанти тривалості перебування у стаціонарі по кожній но­зології, а також її собівартість, яка має розраховуватися за єдиною методикою так само, як і контроль проведення роз­рахунків у медичному закладі, повинен здійснюватися на основі єдиної методи­ки. Розробка таких методик є завданням територіальних фондів медичного стра­хування і органів управління охороною здоров’я. Одночасно страховик, маючи дані про середню тривалість лікування по кожній нозології та про середні ви­трати на лікування кожного виду нозо­логії, розраховує свій варіант глобально­го бюджету, ґрунтуючись на оцінці по­треби застрахованих, прогнозу надхо­дження фінансових ресурсів, можливос­тей перенесення частини випадків ста­ціонарного лікування в амбулаторну ланку, тобто формує план-замовлення страховика.

Результати розрахунків медичних за­кладів передаються страховикові у ви­гляді планів-заявок. Останній на основі зібраної інформації по кожному медич­ному закладу коригує зведений план-за - мовлення на надання стаціонарної допо­моги, після чого страховик передає всім потенційним учасникам узгоджену ін­формацію про обсяги та ціну медичних послуг у різних медичних закладах. Крім того, передається скоригований ва­ріант зведеного плану-замовлення на на­дання стаціонарної допомоги. Ґрунтую­чись на цій інформації, кожний медич­ний заклад (лікарня) порівнює свій ва­ріант заявки з потенційними конкурен­тами і оцінює свої шанси на отримання замовлення.

У ході узгодження заявок можливі різні варіанти.

1. Фінансуюча сторона може погоди­тися з представленим планом-заявкою — у такому випадку план-заявка автома­тично переходить у план-замовлення. Глобальний бюджет стаціонару вважа­ється сформованим і затвердженим. Він закріплюється договором з медичним за­кладом.

2. Фінансуюча сторона може не пого­дитися з представленим планом-заявкою через такі причини: наявність можли­вості розмістити частину обсягів, пред­ставлених у плані-заявці даного стаціо­нару, в інших медичних закладах, де лікування такої самої патології обійдеть­ся дешевше; недооцінки у плані-заявці можливості перенесення частини випад­ків стаціонарного лікування на амбула­торний рівень; недостатність коштів на задоволення повного плану-заявки.

Оскільки вирішальне слово належить фінансуючій стороні, то медичні заклади мають право перерахувати план-заявку. Процес перерахунку може проходити в два етапи.

На першому етапі план-заявка медич­ного закладу зменшується за рахунок скорочення обсягів або виключення дея­ких видів медичної допомоги. Тут по­трібно враховувати, що скорочення обся­гів медичної допомоги спричинить зменшення робочих ліжко-днів, що, у свою чергу, приведе до збільшення вар­тості обсягів медичної допомоги, що за­лишилися в заявці, та зумовить необхід­ність у перерахунку тарифів на нове на­вантаження стаціонару і розробці нового варіанта глобального бюджету.

Якщо у фінансуючої сторони відсутні кошти на оплату планованого обсягу ста­ціонарної допомоги, то спільний процес пошуку можливостей скорочення обся­гів і тарифів може сприяти зменшенню фінансування стаціонару без зменшення обсягів замовлення.

Після узгодження інтересів сторін укладається договір, у якому зазнача­ються обсяги допомоги в розрізі окремих профілів і нозології (план-замовлення), право медичного закладу на використан­ня фінансових коштів під узгоджені об­сяги стаціонарної допомоги, а також умо­ви взаємної фінансової відповідальності за умови виникнення розбіжностей ре­альних обсягів допомоги і витрат на них із запланованими показниками. У дого­ворі також зазначаються терміни авансо­вих платежів та їх розмір, відповідаль­ність за прострочення платежів (з ураху­ванням сезонних коливань) тощо.

Якщо медичний заклад взаємодіє з різними страховиками, то сума їх замов­лень становить глобальний бюджет ста­ціонару.

Сума узгоджених глобальних бюдже­тів дає страховикові зведений план-за - мовлення на надання стаціонарної допо­моги. На основі цього плану страховик погоджує з поліклініками додаткові об­сяги та види амбулаторно-поліклінічної допомоги, необхідні для перекладення частини випадків із стаціонару в по­ліклініку, перш за все, обсяг стаціонаро - замінних видів допомоги (стаціонар ден­ного перебування, стаціонар удома тощо). Крім того, у договорах з по­ліклініками визначаються умови оплати амбулаторно-поліклінічної допомоги з урахуванням очікуваного додаткового обсягу робіт, оскільки ідея методу гло­бального бюджету полягає у створенні мотивації до скорочення кількості необ - ґрунтованих госпіталізацій і забезпечен­ня на цій основі реальних, а не умовних фінансових зобов’язань страховиків.

Після підписання договорів між стра­ховиками і медичними закладами терито­ріальний фонд обов’язкового медичного страхування спільно з органом управлін­ня охороною здоров’я розраховують оста-

Точний варіант зведеного плану-замовлен - ня на стаціонарну допомогу, який є узагальненням підписаних договорів. Отриманий документ затверджується ор­ганом місцевого самоврядування. Такий завершальний крок робить обов’язковими до виконання всі фінансові зобов’язання органів державної та місцевої влади.

При використанні методу глобального бюджету зростає роль страховика в за­безпеченні якості медичної допомоги, го­ловним завданням якого є підвищення ефективності використання ресурсів сфе­ри охорони здоров’я за рахунок опти - мізації обсягів медичної допомоги. Крім того, метод глобального бюджету вима­гає заохочення медичних закладів до са­мостійної роботи для оптимізації струк­тури надання медичної допомоги.

Висновки

Таким чином, основною умовою ре­алізації фінансових розрахунків за мето­дом глобального бюджету є право медич­них закладів самостійно витрачати отримані кошти і суми досягнутої еконо­мії, при цьому контролю підлягають два параметри: дотримання переліку нозоло­гічних груп і заявленої кількості хворих по цих групах згідно з планом-замовлен - ням (облік обсягів госпіталізації) і до­тримання встановлених у договорі вимог до якості медичної допомоги.

Як ми змогли переконатися, застосу­вання методу глобального бюджету є до­статньо ефективним механізмом викорис­тання як бюджетних коштів, так і коштів фондів медичного страхування. Такий ме­тод, на наш погляд, можна використову­вати не тільки у сфері охорони здоров’я, а й у сфері освіти, науки, а також для фінансування інших соціальних сфер. При цьому завданням Кабінету Міністрів України є розробка відповідних норматив­но-правових актів і методичних рекомен­дацій, з урахуванням наукових підходів та міжнародного досвіду.

ПРИМІТКИ

1. Лехан В. М. Нові механізми оплати медичних послуг та умови їх запровадження / В. М. Лехан // Сімейний лікар. — 2005. — Вересень. — С. 5.

2. Малагардіс А. Автономізація, закупівля медичних послуг та глобальний бюджет у лікар­нях : посібник № 7 / А. Малагардіс, В. Рудий // Реформування системи охорони здоров’я в Україні : досвід проекту ЄС «Фінансування та управління у сфері охорони здоров’я в Укра­їні». — К., 2006. — 61 с.

3. Лободіна 3. Реформування системи оплати медичних послуг закладів охорони здоров’я дітей: перспективи запровадження глобального бюджету / 3. Лободіна // Світ фінансів. — 2007. — № 4 (13). — С. 151—162.

4. Там само. — С. 154.

 

Солдатенко Оксана. Глобальный бюджет как метод финансирования расходов на здравоохранение.

В предложенной статье рассматривается один из методов финансирования расходов на здравоохранение — глобальный бюджет — с точки зрения науки финансового права. Обобщены особенности метода глобального бюджета, а также рассмотрен механизм его формирования, согласования и утверждения.

Ключевые слова: глобальный бюджет, расходы на здравоохранение.

Soldatenko Oksana. Global budget as method of financing charges on a health protection.

In the offered article one of methods of financing of charges is examined on a health protection — global budget — from point of science of financial right. The features of method of global budget are generalized and the mechanism of his forming, concordance and assertion is considered.

Key words: global budget, charges on a health protection.